Autor článku:

Hana Škopová

Léčba cukrovky – antidiabetika nebo injekce inzulinu?

Co by měl vědět každý diabetik o své léčbě? Jak si aplikovat správně inzulin a kde můžete udělat chybu? Jaké jsou moderní léky na cukrovku a jaké mají nežádoucí účinky?

Selfmonitoring glykémie

Selfmonitoring glykémie, kdy se pacient měří průběžně sám, je pro výsledek léčby cukrovky důležitý. Umožňuje pacientovi přizpůsobit svůj režim nebo upravit dávky léků tak, aby byly hodnoty glykémie optimální. Obecně by se hodnoty měly pohybovat v rozmezí 4–9 mmol/l. Hodnoty pod 3,9 mmol/l jsou nebezpečně nízké, dochází k hypoglykémii. Vysoká hladina krevního cukru, opakovaně nad 15 mmol/l bez zjevného důvodu (nemoc, dietní chyba), je stav hyperglykémie.

Glykémii lze kontrolovat pomocí glukometru nebo pomocí přístrojů pro kontinuální monitoring glykémie. Nalačno znamená bez jídla a před aplikací léků.

Ideální hodnoty glykémie pro většinu diabetiků jsou 5-6,5 mmol/l nalačno a 8-9 mmol/l 2 hodiny po jídle.

Jak často je vhodné kontrolovat glykémii?

Frekvence kontroly glykémie závisí na způsobu léčby. Pokud užíváte tablety, je doporučováno měřit glykémii 1-2x týdně (1x týdně nalačno a 1x týdně 2 hodiny po jídle). Výsledky se využívají ke zhodnocení správnosti stravovacího režimu a zhodnocení správnosti léčby nastavené lékařem.
Pokud jste léčeni inzulinem, domluvte se o frekvenci měření glykémie s vaším lékařem. Při dávkování inzulinem 1x denně může po vás lékař žádat měřená např. 3x týdně nalačno, jeden celý den před každým hlavním jídlem a jednou za 14 dní 2 hodiny po každém hlavním jídle.
Při dávkování inzulinu 3-4x denně je vhodné se měřit ideálně před každým hlavním jídlem (tedy 3-4x denně) a jednou za čtrnáct dní 2 hodiny po každém hlavním jídle.
Celodenní měření se doporučuje zpravidla 2x měsíčně. A kdykoliv, když vám není dobře.

Váš glukometr si doneste na každou kontrolu.

Potřeby pro diabetiky

Čím by měl být vybaven diabetik? Mezi potřeby pro diabetiky se řadí pomůcky určené k domácímu měření hladiny cukru v krvi – glukometry, proužky do glukometru a jednorázové lancety. Každý diabetik by měl mít svůj glukometr a k němu nezbytné proužky a lancety, které se používají k odběru kapky krve z prstu. Sledování vývoje hladiny cukru v krvi pomůže přizpůsobovat léčbu a jídelníček při cukrovce.
U osob s cukrovkou se velmi často vyskytuje vysoký krevní tlak, proto je důležité hodnoty tlaku kontrolovat také doma. Domácí tlakoměr dokáže zaznamenávat vaše hodnoty měření několik týdnů zpětně. Včasné zjištění hypertenze a jeho adekvátní léčba předchází dalším komplikacím, především srdečním a mozkovým příhodám, poškození ledvin a zraku.

Co jsou lancety?

Lancety jsou drobné jednorázové jehličky, které slouží k rychlému a šetrnému propíchnutí kůže, nejčastěji na bříšku prstu za účelem získání kapky krve. Lanceta se obvykle vkládá do tzv. lancetového pera, které umožňuje přesné a co nejméně bolestivé vpíchnutí – u některých modelů lze nastavit hloubku vpichu podle tloušťky kůže. Po použití je nutné lancetu bezpečně zlikvidovat, protože je určena výhradně k jednorázovému použití, aby se zabránilo riziku infekce. Lancety se vyrábějí v různých tloušťkách, aby vyhovovaly individuálním potřebám nejen u diabetiků.

Zahájení léčby inzulinem

Léčba inzulinem přichází zpravidla na řadu v případě, kdy se nedaří zvládat hodnoty glykémie léčbou tabletami, či jinými antidiabetiky a současně dietou. Tato situace může nastat už na začátku léčby cukrovky, ale klidně po 5, 10 letech po zahájení léčby. Inzulin se musí píchat do těla injekcemi, jiná cesta, jak dostat inzulin do těla, neexistuje. Inzulin se v léčbě diabetu 2. typu používá poměrně často. Používá se krátkodobě po zjištění cukrovky (jejím vzniku), pokud je zpočátku výrazná hyperglykémie (cukr nalačno nad 15 mmol/l). Inzulin zajistí rychlou stabilizaci vašeho stavu a slinivka dlouhodobě lépe pracuje. Inzulin je často možné po několika měsících vysadit. Inzulin zachraňuje diabetikům život v případě, kdy dochází k poklesu produkce inzulinu slinivkou, což potvrdí laboratorní testy. V tomto případě je potřeba podávání inzulinu celoživotní. Třetím případem je onemocnění ledvin, když léčba tabletami není účinná. Aplikace inzulinu není bolestivá a má velmi málo nežádoucích účinků.

Pokud vaše tělo už neprodukuje tolik inzulinu, kolik vaše tělo potřebuje, je ho třeba do těla dostávat pomocí injekcí.

Jaké jsou inzulinové režimy?

Nejsnadnější je aplikace dlouhodobě působícího inzulinu 1x denně, aplikuje se ráno nebo večer před spaním. Postupně se uvolňuje v průběhu 24 hodin za účelem dosažení ideální glykémie ráno nalačno. Je důležité najít správnou dávku inzulinu, která se s pacientem ladí v průběhu 2-3 měsíců. Jedná se o proces titrace, tedy postupného navyšování dávky tak, aby došlo k normalizaci glykémie ráno nalačno. Každý pacient je jiný, někdo bude potřebovat i trojnásobek dávky inzulinu oproti jinému. Důležitá je trpělivost na obou stranách, aby se správná dávka inzulinu pro vás úspěšně stanovila.
Složitější model je tzv. intenzifikovaná inzulinová léčba, kdy se k dlouhodobě působícímu inzulinu aplikuje ještě – před jídly, zpravidla těmi hlavními, tedy obvykle 3x denně, tzv. prandiální (neboli jídelní) inzulin. Ten je krátkodobě působící. Inzulin si v součtu diabetik aplikuje tedy 4x denně. Krátkodobě působící inzulin aplikovaný před jídlem napodobuje funkci zdravé slinivky. Podle druhu inzulinu ho podáváme 5-15 minut před každým jídlem, které obsahuje sacharidy.

Aplikace inzulinu – kam píchat inzulin?

Aplikace inzulinu je velmi jednoduchá a nebolí. Používají se inzulinem předplněná pera o obsahu 300 až 600 jednotek inzulinu. Na inzulinové pero se nasazuje tenká jehlička, která je 4, 6 nebo 8 mm dlouhá. Inzulin je důležité aplikovat správně a to do míst na břiše, na pažích, na hýždích nebo na stehnech. Místo vpichu nesmí býti vazivově změněno, např. zahojená jizva po ráně či vážnější spálenině. Inzulin se také nevpichujte do pigmentových znamének. Místo vpichu před aplikací není třeba dezinfikovat. Před vlastní aplikací si diabetik kontroluje průchodnost jehly odstříknutím 2 jednotek inzulinu. Jehlička se pravidelně vyměňuje, podle typu 1x denně či jednou za 3 dny. Pokud se jehly pravidelně nevyměňují, mohou se ucpávat a píst inzulinového pera pak nejde stlačit. Jehla se vede kolmo bez vytváření kožní řasy. Místa vpichu inzulinu je nutné střídat; inzulin v tkáni může způsobovat tvorbu vaziva a pokud se řadu let podává do jednoho místa, inzulin se pak z těchto míst hůře vstřebává a nemá dostatečný účinek.

Chyby v aplikaci inzulinu

Při aplikaci léků na cukrovku pomocí injekcí je důležité dodržovat správné zásady injekční aplikace. Diabetici i přes veškerou snahu dělají řadu chyb a omylů, které vedou k tomu, že cukrovka není správně kompenzována. Lékaři pak musí rozklíčovat, proč léčba není úspěšná. Diabetik musí zvládat základní dovednosti. Lékař mi měl při potížích zkontrolovat, zda děláte všechno správně.

Jaké jsou nejčastější chyby při injekční aplikaci?

Nesprávné časování inzulinu: inzulin je podle typu léku nutné dávkovat těsně před jídlem, resp. maximálně 30 minut před jídlem.
Nepravidelnost podávání: vynechání inzulinu nebo tablet.
Nedostatečná výměna jehel: jehly měníme maximálně po 3 dnech.

Je důležité pravidelně měnit místa aplikace inzulinu. Pokud tomu tak není, hrozí nedostatečné vstřebávání. Raritou je nesundání krytky či šroubování perem ve snaze zprůchodnit jehlu, přičemž dochází ke změně dávkování.

Než natáhnete dávku, musíte dát 2 jednotky inzulinu a tím vždy zkontrolovat, zda je jehla průchodná (zda stříká).

Jak se hledá dávka dlouhodobě působícího inzulinu?

Jak správně upravovat dávky dlouhodobě působícího inzulinu? Najít ideální dávku nemusí být vždy jednoduché. Hledá se taková dávka, která zajistí optimální hladinu glykémie ráno nalačno. Každý pacient je originál, proto jsou u diabetiků i tyto dávky dosti proměnlivé. Obvykle kolísají mezi 20 až 40 jednotkami inzulinu na den podávaného v jedné denní dávce ráno nebo večer.

Startovací dávku inzulinu

určí váš lékař, který se mj. orientuje podle vaší hmotnosti (např. 16 jednotek). Tato dávka se poté zvyšuje o 2 až 4 jednotky týdně, dokud není dosaženo předem stanovené cílové ranní glykémie, kterou opět stanovuje lékař. Pro každého pacienta platí jiné hodnoty. Tímto způsobem se pacient s lékařem doberou k určité dávce inzulinu, např. 32 jednotek na den. A to je dávka, kterou si pacient poté každý den aplikuje. Stanovená dávka inzulinu se může v průběhu života za některých situací změnit, např. navýšit v těhotenství, kdy narůstá potřeba inzulinu či při nemoci, kdy je rovněž větší poptávka. Naopak, když diabetik hodně zhubne nebo má větší pohybovou aktivitu, dávka inzulinu může dočasně klesnout. Když je hodnota naměřené hladiny glykémie pod cílovou hodnotu, inzulin se ubere, aby diabetikovi nehrozila hypoglykémie.

Navyšování dávek inzulinu se zastavuje po dosažení cílové hladiny glykémie ráno nalačno.

Glykémie v mmol/l nalačno:

Těhotné ženy: 4,5-5,1; Pacienti bez komplikací, pacienti přibližně do 70 let věku: 4,5-6,0; Pacienti s komplikacemi, pacienti přibližně nad 70 let věku: 6,0-8,0.

Glykémie v mmol/l 1 hodina po jídle:

Těhotné ženy: 7,8;
Pacienti bez komplikací, pacienti přibližně do 70 let věku: není nutno měřit;
Pacienti s komplikacemi, pacienti přibližně nad 70 let věku: není nutno měřit.

Glykémie v mmol/l 2 hodiny po jídle:

Těhotné ženy: 6,7;
Pacienti bez komplikací, pacienti přibližně do 70 let věku: 7,0-8,0;
Pacienti s komplikacemi, pacienti přibližně nad 70 let věku: 7,0-10,0.

Tato doporučení platí v situaci, kdy se hodnoty večer před spaním pohybují v normálních hodnotách, tedy 7-9 mol/l. Pokud se večer přejíte, způsobíte si hyperglykémii, která přetrvá do rána. V této situaci by nebylo dobré zvyšovat dávku dlouhodobě působícího inzulinu, protože toto navýšení může způsobit následující den pokles krevního cukru.

Diabetik se musí po celou dobu, co si inzulin aplikuje, glykémii měřit (ráno nalačno) a podle výsledků dávku inzulinu upravovat. Každodenním měřením si diabetik zajistí, že mu dávka inzulinu sedí.

Moderní léky na cukrovku – antidiabetika

Každý lék má nějaké nežádoucí účinky. Nejinak tomu je u moderních léků na cukrovku. Proč se diabetici mohou potýkat se zažívacími potížemi a záněty močových cest?
Nechutenstvím se u diabetika můžeme setkat z různých důvodů. Někdy mohou nechutenství vyvolat léky na diabetes, jejichž cílem je právě snížení chuti k jídlu. Tzv. Inkretiny (GLP-1 analoga), např. liraglutid (Victoza, Xultophy), semaglutid (Ozempic), dulaglutid (Trulicity), jsou moderní léky, které působí v organismu na více místech. V mozku snižují chuť na jídlo, způsobují nechutenství, ve slinivce zvyšují uvolňování inzulinu, v zažívacím traktu zpomalují vstřebávání živin, vedou tedy ke snížení glykémie nalačno i po jídle (snižují vylučování glukagonu). Mají velký potenciál na snížení hmotnosti s ohledem na to, jak pacient k léčbě přistupuje, jestli dodržuje dietní a pohybový režim. Bylo také prokázáno, že mají pozitivní vliv na cévy – snižují riziko úmrtí z důvodu postižení velkých cév (srdeční infarkt, mozková mrtvice). Rovněž zpomalují průběh onemocnění ledvin. Pro všechny svoje účinky jsou tedy velmi vhodné pro léčbu cukrovky 2. typu spojenou s nadváhou.

Inkretiny napodobují účinky přirozeně se vyskytujícího hormonu, který se v těle uvolňuje po jídle a snižuje pocit hladu.

Protože tyto léky ovlivňují zažívací trakt, mohou být zpočátku hůře tolerovány. Buďte trpěliví. V průběhu léčby si organismus na tyto potíže zvyká a během 4-6 týdnů obvykle nežádoucí potíže vymizí – těmi jsou zmíněné nechutenství, pocit plnosti, bolesti břicha, průjem nebo zácpa, výjimečně pocit na zvracení nebo zvracení. Pravděpodobnost výskytu roste s nedodržováním diety. Aby se nežádoucí účinky minimalizovaly, dávka léků se individuálně navyšuje, postupně podle tolerance.

Čím horší strava (velké porce, tučná jídla), tím větší riziko potíží.

Jak snížit riziko nežádoucích účinků při léčbě GLP-1 analogy a dosáhnout také maximálního efektu léčby?

Jezte pravidelně malé porce vyvážené stravy 4-6x denně.
Omezte tučné potraviny.
Pijte dostatek tekutin (voda, čaj) kolem 3 litrů na den.
Omezte sycené nápoje.
Hýbejte se, přidejte 3x týdně procházku na 60 minut.

Liraglutid v léku Saxenda není registrovaným antidiabetikem, ale lékem na obezitu u dospělých.

K moderním lékům na cukrovku se řadí také tzv. glyfloziny (inhibitory SGLT2), které dokáží snižovat glykémii nalačno i po jídle. Navíc vedou k váhovému poklesu 3-5 kg za půl roku. Dále mají pozitivní vliv na cévy, snižují riziko srdečního onemocnění, srdečního selhání a snižují riziko zhoršení funkce ledvin. Pro svoje účinky jsou tedy velmi vhodné pro léčbu diabetu 2. typu. Glyfloziny vylučují cukr do moči, což s sebou přináší nežádoucí účinky právě v močových cestách – stoupá riziko infekce. Pokud se léčíte glyflozinem (empagliflozin (Jardiance), dapagliflozin (Forxiga), canagliflozin (Invokana), zvyšte přísun tekutin cca o 0,5l za den a pečlivě dbejte na intimní hygienu. Léky vysazujte vždy, když hladovíte (např. před operací, při střevní chřipce, před vyšetřením např. kolonoskopií). Při potížích kdykoliv v průběhu léčby (pálení, řezání při močení, kvasinkové infekci či jiné gynekologické infekci) kontaktujte lékaře, který vám lék nasadil.

Diabetik, který nemůže jíst – co teď?

Může se stát, že diabetik nemůže jíst z důvodu onemocnění, při kterém nemá chuť k jídlu či se připravuje na nějaké vyšetření, na operaci. Jak má postupovat?

Dodržujte pitný režim, vypijte ideálně 3 litry tekutin na den (voda, neslazený čaj).
Nevysazujte léky a nepřestávejte se měřit (z důvodu toho, že nejíte).
Nemoc může naopak vést ke zvýšení glykémie. Někdy je nutné zvednout dávku léků a to hlavně tehdy, pokud jste léčeni inzulinem.
V těchto situacích se snažte dosáhnout glykémie v rozmezí 10-12 mmol/l.
Zkuste omezit med, sirupy, větší dávky ovoce. Tyto potraviny mohou spolu s nemocí výrazně zvýšit vaši glykémii.
Pozor na hrozící hyperglykémii – při hodnotách nad 20 mmol/l a vážných potížích kontaktujte lékaře.
Pokud cíleně hladovíte déle (kolonoskopické vyšetření, operace), domluvte se s lékařem, jak léky na cukrovku upravit. Někdy je vhodné snížit léky 1-2 dny před vyšetřením. Nepřestávejte se měřit a pro případ náhlé hypoglykémie mějte po ruce rychlé cukry.

Použité zdroje

^{Praktický slovník medicíny (Maxdorf)}
^{Užitečné tabulky pro praxi nejen v interních oborech}
^{Projekt Dobrý Cukr - https://www.youtube.com/@dobrycukr2526 (Mudr. Dagmar Bartášková & Mudr. Vladimíra Nekvindová)}